Neuropatia Periférica Diabética

Pegadinhas (atenção especial)

• Red flag: Úlcera de pé (risco de amputação)
• Red flag: Déficit motor significativo
• Red flag: Neuropatia autonômica (gastroparesia, hipotensão)
• Encaminhar: Ulcera, infeccao ou isquemia em pes
• Encaminhar: Dor refrataria apesar de tratamento adequado
• Encaminhar: Quadro atipico (assimetrico, motor predominante, rapido) ou suspeita de outra etiologia
• Encaminhar: Suspeita de neuropatia autonoma significativa
• Suspeita de ulceracao/infeccao em pe diabetico: Avaliar e tratar como urgencia relativa; realizar avaliacao vascular e infecciosa, desbridamento quando indicado e encaminhamento especializado.
• Idosos com risco de quedas e polifarmacia: Preferir esquemas com menor risco de sedacao/hipotensao; iniciar em doses baixas e titular lentamente.

Confusões comuns (o que costuma cair)

• Diagnóstico diferencial: Deficiencia de vitamina B12
• Diagnóstico diferencial: Hipotireoidismo
• Diagnóstico diferencial: Alcoolismo
• Diagnóstico diferencial: Doenca renal cronica/uremia
• Diagnóstico diferencial: Neuropatias hereditarias
• Diagnóstico diferencial: Radiculopatia/estenose de canal
• Diagnóstico diferencial: Uso de medicamentos/toxicos neurotoxicos
• Forma clínica: Polineuropatia distal simetrica (mais comum)
• Forma clínica: Neuropatia dolorosa
• Forma clínica: Neuropatias focais (ex: mononeuropatias)
• Forma clínica: Neuropatia autonoma (ex: taquicardia de repouso, hipotensao ortostatica, gastroparesia)

Panorama

• Prevalência: Complicacao comum do diabetes mellitus, associada ao tempo de doenca e ao controle glicemico.
• Faixa etária: Mais frequente em adultos com diabetes de longa data, mas pode ocorrer em qualquer idade.

Fatores de risco

• Maior duracao do diabetes
• Controle glicemico inadequado
• Hipertensao e dislipidemia
• Tabagismo
• Obesidade
• Doenca renal cronica
• Historia previa de ulcera/lesao em pes

Critérios

• História de diabetes mellitus
• Sintomas: dor, queimação, formigamento, formigamento em pés/mãos
• Exame físico: diminuição de sensibilidade (vibração, tato fino), reflexos diminuídos
• Exame: monofilamento de Semmes-Weinstein (10g)
• EMG/NCV: confirmação de neuropatia
• Diabetes mellitus + sintomas e/ou sinais neurologicos perifericos compativeis
• Exame neurologico focado em sensibilidade (vibracao, tato, dor) e reflexos
• Triagem de perda de sensibilidade protetora com monofilamento de 10 g (Semmes-Weinstein)
• Avaliar pulsos e integridade cutanea dos pes como parte do exame
• Considerar eletroneuromiografia quando diagnostico incerto ou quadro atipico

Exames iniciais

• Monofilamento 10g
• Diapasão 128Hz
• EMG/NCV (confirmação)
• HbA1c

Exames laboratoriais

• Glicemia e HbA1c (avaliar controle glicemico)
• Vitamina B12 (especialmente se uso de metformina prolongado)
• TSH (se suspeita de hipotireoidismo)
• Funcao renal (ureia/creatinina) quando aplicavel

Exames de imagem

• Sem exames de imagem detalhados.

Outros exames

• Monofilamento 10 g
• Teste de vibracao (diapasao 128 Hz) quando disponivel
• Eletroneuromiografia (casos selecionados)

Diagnóstico diferencial

• Deficiencia de vitamina B12
• Hipotireoidismo
• Alcoolismo
• Doenca renal cronica/uremia
• Neuropatias hereditarias
• Radiculopatia/estenose de canal
• Uso de medicamentos/toxicos neurotoxicos

Objetivos

• Reduzir sintomas (especialmente dor neuropatica)
• Prevenir ulceras, infeccoes e amputacoes
• Melhorar funcao e qualidade de vida
• Otimizar controle glicemico e fatores de risco cardiovasculares

Primeira linha (resumo)

• MEV: Controle glicêmico rigoroso (HbA1c <7%)
• MEV: Cuidados com os pés (prevenção de úlceras)
• MEV: Exercício físico regular
• Farmacológico: Dor neuropática:
• Farmacológico: - Gabapentina 300-3600mg/dia
• Farmacológico: - Pregabalina 75-600mg/dia
• Farmacológico: - Duloxetina 60-120mg/dia
• Farmacológico: - Amitriptilina 25-100mg/dia
• Medida: Otimizar controle glicemico e comorbidades (pressao, lipideos)
• Medida: Cessar tabagismo
• Medida: Atividade fisica regular, conforme tolerancia
• Medida: Educacao e cuidados diarios com os pes (inspecao, higiene, hidratacao, calcados adequados)
• Medida: Tratamento de calosidades e encaminhamento para podologia/pe diabetico quando indicado
• Dor neuropatica (primeira linha, conforme disponibilidade e perfil do paciente): Duloxetina, Pregabalina, Gabapentina, Amitriptilina (ou outros triciclicos, com cautela em idosos)

Farmacológico — 1ª linha

• Dor neuropatica (primeira linha, conforme disponibilidade e perfil do paciente): Duloxetina, Pregabalina, Gabapentina, Amitriptilina (ou outros triciclicos, com cautela em idosos)

Farmacológico — 2ª linha

• Dor neuropatica (opcoes adicionais/adjuntas em casos selecionados): Capsaicina topica (quando disponivel), Lidocaina topica (quando disponivel), Associacoes farmacologicas sob monitorizacao

Situações especiais

• Suspeita de ulceracao/infeccao em pe diabetico: Avaliar e tratar como urgencia relativa; realizar avaliacao vascular e infecciosa, desbridamento quando indicado e encaminhamento especializado.
• Idosos com risco de quedas e polifarmacia: Preferir esquemas com menor risco de sedacao/hipotensao; iniciar em doses baixas e titular lentamente.

Duração

Cronica. O controle de fatores de risco e cuidados com os pes devem ser mantidos continuamente; analgesicos para dor neuropatica devem ser reavaliados periodicamente.

Red flags

• Úlcera de pé (risco de amputação)
• Déficit motor significativo
• Neuropatia autonômica (gastroparesia, hipotensão)

Metas terapêuticas

• Redução clinicamente relevante da dor e melhora funcional
• Ausencia de ulcera/lesao em pes
• Controle glicemico individualizado

Frequência de consultas

Reavaliar em 4-12 semanas apos inicio/ajuste de tratamento para dor; acompanhamento regular conforme gravidade e risco de lesoes em pes.

Exames de controle

• Avaliação periodica dos pes (pele, deformidades, sensibilidade protetora, pulsos)
• HbA1c conforme plano de controle do diabetes
• Revisao de efeitos adversos e interacoes medicamentosas

Metas terapêuticas

• Redução clinicamente relevante da dor e melhora funcional
• Ausencia de ulcera/lesao em pes
• Controle glicemico individualizado

Critérios de encaminhamento

• Ulcera, infeccao ou isquemia em pes
• Dor refrataria apesar de tratamento adequado
• Quadro atipico (assimetrico, motor predominante, rapido) ou suspeita de outra etiologia
• Suspeita de neuropatia autonoma significativa

Primária

• Sem prevenção primária registrada.

Secundária

• Sem prevenção secundária registrada.