Malária

Pegadinhas (atenção especial)

• Risco baixo: Tratamento ambulatorial
• Risco alto: Internação e tratamento IV
• Red flag: Alteração do nível de consciência (malária cerebral)
• Red flag: Insuficiência respiratória (SDRA)
• Red flag: Icterícia intensa (Bb>3mg/dL)
• Red flag: Hemoglobinúria ("black water fever")
• Red flag: Hipoglicemia (<40mg/dL)
• Red flag: Acidose metabólica
• Red flag: Hiperparasitemia (>250.000/mm³)
• Red flag: Insuficiência renal aguda
• Red flag: Anemia grave (Hb<5g/dL)
• Red flag: Sangramento espontâneo
• Encaminhar: Malária grave: UTI/Hospital de referência
• Encaminhar: Gestante com malária
• Encaminhar: Falha terapêutica
• Gestante: Não usar primaquina; preferir quinina+clindamicina no 1º tri
• G6PD deficiente: Primaquina 0,75mg/kg/semana por 8 semanas

Confusões comuns (o que costuma cair)

• Diagnóstico diferencial: Dengue
• Diagnóstico diferencial: Febre tifoide
• Diagnóstico diferencial: Leptospirose
• Diagnóstico diferencial: Hepatite viral
• Diagnóstico diferencial: Febre amarela
• Diagnóstico diferencial: Meningite
• Diagnóstico diferencial: Sepse
• Forma clínica: Malária não complicada
• Forma clínica: Malária grave/complicada
• Forma clínica: Malária cerebral
• Forma clínica: Malária na gestação

Panorama

• Prevalência: ~140.000 casos/ano no Brasil (>99% na Amazônia)
• Incidência: 229 milhões de casos/ano no mundo (OMS)
• Mortalidade: ~400.000 mortes/ano no mundo; no Brasil <100/ano
• Faixa etária: Todas as idades; crianças <5 anos mais vulneráveis

Fatores de risco

• Residência/viagem para área endêmica
• Falta de uso de mosquiteiros
• Horário crepuscular sem proteção
• Gestantes
• Imunossupressão
• Primoinfecção

Critérios

• Febre (geralmente intermitente/cíclica)
• Calafrios intensos, sudorese profusa
• Cefaleia, mialgia, artralgia
• Hepatoesplenomegalia
• Histórico de exposição em área endêmica
• Gota espessa ou teste rápido positivo
• Periodicidade: P. vivax/ovale (48h), P. malariae (72h), P. falciparum (irregular)
• Clínica sugestiva + exposição epidemiológica
• Confirmação parasitológica obrigatória

Exames iniciais

• Gota espessa (padrão-ouro)
• Teste rápido (HRP2 para P. falciparum)
• Hemograma (anemia, plaquetopenia)
• Função renal e hepática
• Glicemia
• Bilirrubinas
• Gasometria (se grave)

Exames laboratoriais

• Gota espessa (identifica espécie e parasitemia)
• Esfregaço delgado
• Teste rápido imunocromatográfico
• Hemograma
• Bilirrubinas, transaminases
• Função renal
• Glicemia, lactato

Exames de imagem

• Sem exames de imagem detalhados.

Outros exames

• Sem outros exames registrados.

Diagnóstico diferencial

• Dengue
• Febre tifoide
• Leptospirose
• Hepatite viral
• Febre amarela
• Meningite
• Sepse

Objetivos

• Eliminar o parasita
• Prevenir complicações
• Prevenir transmissão
• Evitar recaídas (hipnozoítos)

Primeira linha (resumo)

• MEV: Hidratação adequada
• MEV: Antitérmicos (dipirona, paracetamol)
• MEV: Repouso
• MEV: Notificação compulsória imediata
• Farmacológico: P. VIVAX (não complicada):
• Farmacológico: Cloroquina 25mg/kg em 3 dias + Primaquina 0,5mg/kg/dia por 7 dias
• Farmacológico:
• Farmacológico: P. FALCIPARUM (não complicada):
• Farmacológico: Arteméter-Lumefantrina (Coartem®) 6 doses em 3 dias
• Farmacológico: OU Artesunato-Mefloquina
• Farmacológico:
• Farmacológico: MALÁRIA GRAVE (qualquer espécie):
• Farmacológico: Artesunato IV 2,4mg/kg em 0h, 12h, 24h, depois 1x/dia
• Farmacológico: Completar com Coartem® após melhora
• Medida: Hidratação
• Medida: Antitérmicos
• Medida: Monitorização
• Medida: Transfusão se Hb<5g/dL
• P. vivax: Cloroquina 25mg/kg em 3 dias, Primaquina 0,5mg/kg/dia por 7 dias
• P. falciparum: Arteméter-Lumefantrina, Artesunato-Mefloquina

Farmacológico — 1ª linha

• P. vivax: Cloroquina 25mg/kg em 3 dias, Primaquina 0,5mg/kg/dia por 7 dias
• P. falciparum: Arteméter-Lumefantrina, Artesunato-Mefloquina — 6 doses em 3 dias

Farmacológico — 2ª linha

• Malária grave: Artesunato IV 2,4mg/kg — 0h, 12h, 24h, depois diário

Situações especiais

• Gestante: Não usar primaquina; preferir quinina+clindamicina no 1º tri
• G6PD deficiente: Primaquina 0,75mg/kg/semana por 8 semanas

Duração

Tratamento curto (3-7 dias); primaquina por 7-14 dias

Red flags

• Alteração do nível de consciência (malária cerebral)
• Insuficiência respiratória (SDRA)
• Icterícia intensa (Bb>3mg/dL)
• Hemoglobinúria ("black water fever")
• Hipoglicemia (<40mg/dL)
• Acidose metabólica
• Hiperparasitemia (>250.000/mm³)
• Insuficiência renal aguda
• Anemia grave (Hb<5g/dL)
• Sangramento espontâneo

Metas terapêuticas

• Eliminação do parasita (cura clínica e parasitológica)
• Prevenção de recaídas (P. vivax/ovale - hipnozoítos)
• Prevenção de complicações graves
• Cura radical com primaquina
• Negativação da parasitemia
• Resolução clínica
• Prevenção de recaída (cura radical)

Frequência de consultas

Controle de cura: gota espessa em D3, D7, D14, D28, D42

Exames de controle

• Sem exames de controle registrados.

Metas terapêuticas

• Negativação da parasitemia
• Resolução clínica
• Prevenção de recaída (cura radical)

Critérios de encaminhamento

• Malária grave: UTI/Hospital de referência
• Gestante com malária
• Falha terapêutica

Primária

• Sem prevenção primária registrada.

Secundária

• Sem prevenção secundária registrada.