Doença Renal Crônica

Pegadinhas (atenção especial)

• Red flag: Hipercalemia grave (K >6,5 mEq/L)
• Red flag: Edema pulmonar refratário
• Red flag: Pericardite urêmica
• Red flag: Encefalopatia urêmica
• Red flag: Acidose metabólica grave
• Red flag: Sangramento urêmico
• Red flag: Queda rápida de TFG (>5 mL/min/ano)
• Red flag: Hematúria macroscópica
• Encaminhar: TFG <30 (nefrologia)
• Encaminhar: Queda rápida de TFG
• Encaminhar: Albuminúria grave (A3)
• Encaminhar: Hipercalemia recorrente
• Encaminhar: Preparação para diálise/transplante
• Hipercalemia: Restrição de K dietético. Patiromer ou ciclossilicato de zircônio. Ajustar iECA/BRA.
• Anemia da DRC: Ferro IV se ferritina <100 ou sat <20%. EPO se Hb <10.

Confusões comuns (o que costuma cair)

• Diagnóstico diferencial: Lesão renal aguda (reversível)
• Diagnóstico diferencial: Glomerulonefrite ativa
• Diagnóstico diferencial: Nefrite intersticial
• Diagnóstico diferencial: Nefropatia obstrutiva
• Forma clínica: DRC estágio 1: TFG ≥90 + lesão renal
• Forma clínica: DRC estágio 2: TFG 60-89 + lesão renal
• Forma clínica: DRC estágio 3a: TFG 45-59
• Forma clínica: DRC estágio 3b: TFG 30-44
• Forma clínica: DRC estágio 4: TFG 15-29
• Forma clínica: DRC estágio 5: TFG <15 (DRT)

Panorama

• Prevalência: 10-15% da população adulta mundial tem algum grau de DRC
• Incidência: Crescente devido a DM e HAS
• Faixa etária: Aumenta com idade, pico >60 anos

Fatores de risco

• Diabetes mellitus (causa #1)
• Hipertensão arterial (causa #2)
• Doença cardiovascular
• Obesidade
• Tabagismo
• Idade avançada
• História familiar
• Nefrotóxicos (AINEs, contrastes)

Critérios

• CRITÉRIOS KDIGO 2024:
• TFG <60 mL/min/1,73m² por ≥3 meses OU
• Marcadores de lesão renal por ≥3 meses:
• - Albuminúria (ACR ≥30 mg/g)
• - Alterações do sedimento urinário
• - Distúrbios eletrolíticos (acidose, hipercalemia)
• - Alterações histológicas
• - Alterações estruturais (imagem)
• - História de transplante renal
• TFG <60 por ≥3 meses
• OU marcadores de lesão renal ≥3 meses
• Classificar por estágio (TFG) e categoria de albuminúria (A1-A3)

Exames iniciais

• Creatinina sérica + cálculo de TFG (CKD-EPI)
• Albuminúria (relação albumina/creatinina - ACR)
• Exame de urina (EAS)
• Eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg)
• Hemograma (anemia)
• USG renal
• PTH, vitamina D (estágios 3-5)

Exames laboratoriais

• Creatinina + TFG (CKD-EPI)
• Albuminúria (ACR)
• EAS
• Eletrólitos, cálcio, fósforo, PTH
• Hemograma, ferritina, saturação de transferrina
• Perfil lipídico, HbA1c

Exames de imagem

• Sem exames de imagem detalhados.

Outros exames

• Sem outros exames registrados.

Diagnóstico diferencial

• Lesão renal aguda (reversível)
• Glomerulonefrite ativa
• Nefrite intersticial
• Nefropatia obstrutiva

Objetivos

• Retardar progressão
• Reduzir risco cardiovascular
• Tratar complicações
• Preparar para TRS quando necessário

Primeira linha (resumo)

• MEV: Controle de peso
• MEV: Dieta hipossódica (<2g/dia de sódio)
• MEV: Restrição proteica moderada (0,8 g/kg/dia em estágios 3-5)
• MEV: Atividade física regular
• MEV: Cessação do tabagismo
• MEV: Evitar nefrotóxicos (AINEs, contraste)
• Farmacológico: iECA ou BRA (renoproteção, especialmente se albuminúria)
• Farmacológico: iSGLT2 (Dapagliflozina 10mg/dia ou Empagliflozina) - nova 1ª linha
• Farmacológico: Estatina (DRC = alto risco CV)
• Farmacológico: Controle de PA (<130/80 mmHg)
• Farmacológico: Controle glicêmico se DM (HbA1c <7%)
• Medida: Dieta hipossódica
• Medida: Restrição proteica moderada
• Medida: Controle de peso
• Medida: Atividade física
• Medida: Cessação do tabagismo
• Medida: Evitar nefrotóxicos
• iECA ou BRA: Enalapril, Losartana
• iSGLT2: Dapagliflozina, Empagliflozina
• Estatina: Atorvastatina, Rosuvastatina

Farmacológico — 1ª linha

• iECA ou BRA: Enalapril, Losartana — Enalapril 10-40mg/dia ou Losartana 50-100mg/dia. Titular conforme PA e K.
• iSGLT2: Dapagliflozina, Empagliflozina — Dapa 10mg/dia. Benefício mesmo sem DM (DAPA-CKD).
• Estatina: Atorvastatina, Rosuvastatina — Todos com DRC devem usar (alto risco CV).

Farmacológico — 2ª linha

• Antagonista de mineralocorticoide: Finerenona — Finerenona 10-20mg/dia (DRC + DM com albuminúria).
• Eritropoietina: Alfaepoetina — Se Hb <10 g/dL (após corrigir ferro).

Situações especiais

• Hipercalemia: Restrição de K dietético. Patiromer ou ciclossilicato de zircônio. Ajustar iECA/BRA.
• Anemia da DRC: Ferro IV se ferritina <100 ou sat <20%. EPO se Hb <10.

Duração

Tratamento crônico e progressivo.

Red flags

• Hipercalemia grave (K >6,5 mEq/L)
• Edema pulmonar refratário
• Pericardite urêmica
• Encefalopatia urêmica
• Acidose metabólica grave
• Sangramento urêmico
• Queda rápida de TFG (>5 mL/min/ano)
• Hematúria macroscópica

Metas terapêuticas

• PA <130/80 mmHg
• Redução de albuminúria em ≥30%
• HbA1c <7% (se DM)
• LDL <70 mg/dL
• Retardar progressão da DRC
• PA <130/80
• Albuminúria reduzida
• TFG estável
• Hb 10-12 g/dL
• PTH controlado

Frequência de consultas

Estágio 1-2: anual. Estágio 3: semestral. Estágio 4-5: trimestral ou mais.

Exames de controle

• Creatinina, TFG, eletrólitos
• ACR anual ou mais
• Hemograma, ferritina
• PTH, Ca, P (estágios 3-5)

Metas terapêuticas

• PA <130/80
• Albuminúria reduzida
• TFG estável
• Hb 10-12 g/dL
• PTH controlado

Critérios de encaminhamento

• TFG <30 (nefrologia)
• Queda rápida de TFG
• Albuminúria grave (A3)
• Hipercalemia recorrente
• Preparação para diálise/transplante

Primária

• Sem prevenção primária registrada.

Secundária

• Sem prevenção secundária registrada.