Cetoacidose Diabética

Pegadinhas (atenção especial)

• Red flag: pH <7,0 (CAD grave)
• Red flag: Hipocalemia grave (K<3,3)
• Red flag: Alteração do nível de consciência
• Red flag: Choque hipovolêmico
• Red flag: Edema cerebral (principalmente crianças)
• Red flag: Insuficiência renal aguda
• Encaminhar: UTI se CAD grave
• Encaminhar: Endocrinologia para ajuste
• Encaminhar: Psicologia se omissão intencional de insulina
• Glicemia <200 com acidose persistente: Adicionar SG 5% ao SF e manter insulina
• pH <6,9: Considerar NaHCO3 100mEq em 400mL em 2h
• K <3,3: Adiar insulina e repor K primeiro

Confusões comuns (o que costuma cair)

• Diagnóstico diferencial: Estado hiperglicêmico hiperosmolar
• Diagnóstico diferencial: Acidose lática
• Diagnóstico diferencial: Cetose de jejum
• Diagnóstico diferencial: Cetoacidose alcoólica
• Diagnóstico diferencial: Intoxicação (metanol, etilenoglicol, salicilatos)
• Diagnóstico diferencial: Acidose urêmica
• Forma clínica: CAD leve (pH 7,25-7,3)
• Forma clínica: CAD moderada (pH 7,0-7,24)
• Forma clínica: CAD grave (pH <7,0)
• Forma clínica: CAD euglicêmica (glicemia <250, uso de SGLT2i)

Panorama

• Prevalência: ~4-8 episódios/1000 diabéticos/ano
• Mortalidade: <1% em centros especializados; até 5% em países em desenvolvimento
• Faixa etária: Mais comum em jovens com DM1; primeiro diagnóstico em até 30%

Fatores de risco

• DM1 (principalmente)
• Omissão ou redução de insulina
• Infecções (principal precipitante)
• IAM, AVC
• Primeiro diagnóstico de DM
• Uso de SGLT2i (CAD euglicêmica)
• Uso de corticoides

Critérios

• TRÍADE: Hiperglicemia + Acidose + Cetonemia
• Glicemia >250 mg/dL
• pH arterial <7,3
• Bicarbonato <18 mEq/L
• Cetonúria ++ ou cetonemia >3 mmol/L
• Ânion gap aumentado (>12)
• GRAVIDADE: Leve (pH 7,25-7,3), Moderada (pH 7,0-7,24), Grave (pH<7,0)
• Glicemia >250 mg/dL
• pH <7,3 e/ou HCO3 <18
• Cetonemia ou cetonúria
• Ânion gap aumentado

Exames iniciais

• Glicemia
• Gasometria arterial
• Eletrólitos (Na, K, Cl)
• Ureia, creatinina
• Hemograma
• EAS + cetonúria
• Beta-hidroxibutirato (se disponível)
• ECG (avaliar K)
• Rx de tórax, culturas (se suspeita de infecção)

Exames laboratoriais

• Glicemia
• Gasometria arterial
• Eletrólitos com cálculo de ânion gap
• Beta-hidroxibutirato sérico
• Ureia, creatinina
• Hemograma, PCR
• Amilase, lipase (se dor abdominal)
• Culturas (se suspeita de infecção)

Exames de imagem

• Sem exames de imagem detalhados.

Outros exames

• Sem outros exames registrados.

Diagnóstico diferencial

• Estado hiperglicêmico hiperosmolar
• Acidose lática
• Cetose de jejum
• Cetoacidose alcoólica
• Intoxicação (metanol, etilenoglicol, salicilatos)
• Acidose urêmica

Objetivos

• Correção da volemia
• Correção da hiperglicemia
• Correção da acidose e cetose
• Correção de distúrbios eletrolíticos
• Tratamento do fator precipitante

Primeira linha (resumo)

• MEV: Acesso venoso calibroso (2 acessos)
• MEV: Sondagem vesical de demora
• MEV: Monitorização contínua
• MEV: Glicemia capilar 1/1h
• Farmacológico: 1. HIDRATAÇÃO (Prioridade):
• Farmacológico: SF 0,9% 1-1,5L na 1ª hora
• Farmacológico: SF 0,9% 250-500mL/h nas próximas horas
• Farmacológico: Trocar para SF 0,45% se Na corrigido >135
• Farmacológico:
• Farmacológico: 2. INSULINA (após 1h de hidratação):
• Farmacológico: Insulina Regular 0,1U/kg em bolus IV
• Farmacológico: Depois: 0,1U/kg/h em BIC
• Farmacológico: Meta: queda de glicemia 50-70mg/dL/h
• Farmacológico:
• Farmacológico: 3. POTÁSSIO:
• Farmacológico: K <3,3: NÃO iniciar insulina até repor K
• Farmacológico: K 3,3-5,3: KCl 20-30mEq/L no SF
• Farmacológico: K >5,3: Aguardar para repor
• Farmacológico:
• Farmacológico: 4. BICARBONATO (apenas se pH<6,9):
• Farmacológico: NaHCO3 100mEq em 400mL SF em 2h
• Medida: Monitorização em UTI ou unidade intensiva
• Medida: Balanço hídrico rigoroso
• Medida: Glicemia capilar 1/1h
• Medida: Eletrólitos e gasometria 2-4h
• Medida: Identificar e tratar precipitante
• Cristaloide: SF 0,9%
• Insulina: Insulina Regular IV
• Potássio: KCl

Farmacológico — 1ª linha

• Cristaloide: SF 0,9% — 1-1,5L na 1ª hora; depois 250-500mL/h
• Insulina: Insulina Regular IV — 0,1U/kg bolus + 0,1U/kg/h em BIC
• Potássio: KCl — 20-40mEq/L no soro, conforme K sérico

Farmacológico — 2ª linha

• Sem farmacoterapia de 2ª linha registrada.

Situações especiais

• Glicemia <200 com acidose persistente: Adicionar SG 5% ao SF e manter insulina
• pH <6,9: Considerar NaHCO3 100mEq em 400mL em 2h
• K <3,3: Adiar insulina e repor K primeiro

Duração

Até resolução da acidose e cetose (geralmente 12-24h)

Red flags

• pH <7,0 (CAD grave)
• Hipocalemia grave (K<3,3)
• Alteração do nível de consciência
• Choque hipovolêmico
• Edema cerebral (principalmente crianças)
• Insuficiência renal aguda

Metas terapêuticas

• Glicemia 150-200 mg/dL
• pH >7,3
• Bicarbonato >18 mEq/L
• Ânion gap <12
• Cetonemia <0,6 mmol/L
• Potássio normal
• Transição para insulina SC
• Educação do paciente
• Ajuste do esquema de insulina
• Prevenção de recorrência

Frequência de consultas

UTI até resolução; depois endocrinologia ambulatorial

Exames de controle

• Sem exames de controle registrados.

Metas terapêuticas

• Transição para insulina SC
• Educação do paciente
• Ajuste do esquema de insulina
• Prevenção de recorrência

Critérios de encaminhamento

• UTI se CAD grave
• Endocrinologia para ajuste
• Psicologia se omissão intencional de insulina

Primária

• Sem prevenção primária registrada.

Secundária

• Sem prevenção secundária registrada.